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无锡市在职职工住院医疗互助保障
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无锡市在职职工住院医疗互助保障
无锡市总工会
二〇一二年十一月
前 言
为了完善和发展我市多层次社会医疗保障体系，发扬工人阶级团结互助的优良传统，合理减轻在职职工的医疗负担，缓解患病职工家庭的经济困难，无锡市总工会依据《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《关于调整完善无锡市职工医疗保险有关规定的通知》，制定了《无锡市在职职工住院医疗互助保障暂行办法（试行）》（以下简称《办法》）。目前，本《办法》的实施由无锡市职工互助互济会、恒安标准人寿江苏分公司、紫金保险销售江苏分公司共同承办，专设“无锡市在职职工住院医疗互助保障结算处”（以下简称“结算处”），负责本《办法》的宣传、咨询、参保、理赔等具体工作。
鉴于近年来医保政策不断调整等情况和本《办法》实施十年来的运行状况，为确保项目的良性运行，受惠于住院职工，2012年11月23日，无锡市职工互助互济会召开了第三届四次理事会，对本《办法》中的保障期限和保费标准等作出了适当调整。
为使广大职工更加准确、全面地了解本《办法》，方便职工参保、就医、合理结算住院医疗互助保障金，特将《办法》精神宣传如下：
保障对象
已参加无锡市城镇职工基本医疗保险的在职职工。不包括国家公务员、参照或依照国家公务员管理的人员、自由职业者。
保障期限和保费标准
保障期限为一年。自2012年11月23日起，取消原三年期保障期限。
保费标准调整为每人每年58元。
保障范围
本办法的保障责任范围为在无锡市社会保险基金管理中心认定的医院进行以下两种情况的治疗：
1、住院治疗（含急诊抢救转住院、急诊抢救死亡）；
2、门急诊特殊病种治疗：指恶性肿瘤化疗、放疗，肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透），肾移植抗排斥的门诊治疗。
保障责任
住院医疗（含急诊抢救转住院、急诊抢救死亡）的互助保障金给付标准：
1、统筹医疗保险基金支付范围内，属于个人自负部分的医疗费用，可获得该费用60%的互助保障金。
2、补充医疗保险基金支付范围内，属于个人自负部分的医疗费用，可获得该费用60%的互助保障金。
门诊特殊病种的互助保障金给付标准：
统筹基金和补充医疗保险基金属于个人自负部分的医疗费用，可获得该费用60%的互助保障金。
在保障期内被保险人的互助保障金无给付次数和额度的限制，当统筹医疗保险和补充医疗保险责任终止时，本《办法》之保障责任也自行终止。
投保规则
本办法只接受单位统一投保，投保时单位具体经办人需前往结算处办理如下手续：
1、领取并填写《无锡市在职职工住院医疗互助保障项目投保单》。
提供拟投保在职职工信息（包括单位社保代码、单位名称、序号、被保险人姓名、身份证号、个人社保代码等）的电子文档（以EXCEL格式制作），经结算处工作人员审核后一式两份打印参保人员花名册并逐页加盖单位公章。
2、将保费缴至结算处指定账户。
特别提示：每月15日（含15日当日）前办妥以上投保手续的单位，保障责任从次月的1日起生效；每月15日后办妥以上投保手续的单位，保障责任延至再次月的1日起生效。
首期投保执行30天免责期，以后按时续保无免责期，如逾期续保则视作新参保，执行30天免责期。
互助保障金的给付
参加本《办法》的职工根据需要在无锡市社保基金管理中心办理完相关报销手续后，携带被保险人的身份证、委托代理人的身份证、出院时发票原件、出院记录等前往结算处报销。如被保险人死亡则需携带被保险人死亡证明、户口簿及户口簿上所有成员的身份证或者是身份证复印件（需正反面）。
不同类别的职工还需分别提供如下资料：
特殊病种住院治疗人员（特指恶性肿瘤化疗、放疗；肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）；肾移植抗排斥的住院治疗人员）：
1、出院时所有单据发票原件；若需要无锡市社保基金管理中心先行报销起始费的人员，需提供由社保基金管理中心出具的报销起始费的《无锡市医疗保险报销单》原件及住院费用发票复印件。
2、出院小结复印件。
特殊病种门诊治疗和急诊抢救转住院、急诊抢救死亡人员：
1、无锡市社保基金管理中心先行报销相关费用。
2、由无锡市社保基金管理中心出具的《无锡市医疗保险报销单》原件。
经社保转诊的异地就医、现金住院人员：
1、无锡市社保基金管理中心先行报销相关费用。
2、由无锡市社保基金管理中心出具的《无锡市医疗保险报销单》原件。
3、出院小结复印件。
未经社保转诊的异地就医、现金住院人员 不予报销。
互助保障金的免除责任
1、被保险人在投保前或首次投保后30天免责期内进行治疗的医疗费用；
2、保障期满该次治疗期还未结束且未续保，而超出保障期治疗天数新产生的医疗费用；
3、工伤、职业病及生育的医疗费用；
4、在无锡市职工基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准以外的医疗费用；
5、投保人或被保险人的各种欺诈、作弊行为；
6、投保人或被保险人有上述第5条所指的行为，其保障责任即行终止。
互助保障金给付申请的年度截止日期：
保单年度结束后顺延六个月。
原投保三年期保障期限的单位，每一年为一个保单年度，共三个保单年度。
结算处地址
无锡市湖滨路688号华东大厦西16楼（无锡海关向南100米即到，可乘坐11路、131路、1路、33路、36路、508路、56路、快3线、快6线公交车“北桥”站下）
结算处联系方式
投保咨询：0510—82856669；0510—85803665
理赔咨询：0510—82856615
传真：0510—85800112
Email：hzhjwx@163.com
结算处指定开户行及账号
户 名：无锡市职工互助互济会
开户行：江苏银行无锡天安支行
账 号：839010188900024409
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